Баннер
Home США Проблема Секреты медицинских страховок

Секреты медицинских страховок

E-mail Печать
(1 голос, среднее 1.00 из 5)
Share

Insurer-1-copy-copyУверен, что среди читателей нашей газеты немало тех, кто приобретает медицинский полис самостоятельно на индивидуальном страховом рынке. Дело это серьезное, ошибка при выборе плана может привести к большим финансовым потерям.

При этом страховые фирмы нередко намеренно вводят в заблуждение своих клиентов и даже мошенничают, прикрывая недобросовестность якобы случайно сделанными ошибками. На что следует обратить особое внимание, занимаясь поиском медицинского полиса? Давайте разбираться с помощью экспертов, к мнению которых стоит обязательно прислушаться.
«Приступая к выбору страховки, не поддавайтесь на посулы коммерческой рекламы, имейте свою голову на плечах, - говорит в интервью журналу Reader Digest Сара О’Лири, управляющая и основатель компании Exhale Healthcare Advocates. - Главная цель страховщика – получение максимальной прибыли для своей фирмы и инвесторов. Общаясь с ним, выключите эмоции, вникайте в суть того, что вам говорят».
Не доверяйте, предупреждает О’Лири, словам: «наш полис предлагает вам «полное покрытие» (full coverage), в реальности так не бывает. «Согласно нашим исследованиям, даже самая дорогая страховка имеет целый список исключений, доплат за медицинскую помощь или приобретаемые лекарства.
Каждый план имеет свой список покрываемых услуг, о котором страховщики информируют потенциальных клиентов. О чем они частенько не говорят, так это об услугах, за которые покупателям придется, в случае необходимости, платить из собственного кармана. И это не только услуги не в своей страховой сети или те или иные сложные операции. Клиентов не ставят в известность о том, что страховка не покрывает конкретные лекарства, процедуры, нахождение в госпитале. Понятно, что в этом случае человеку придется оплатить расходы из своего кармана. И узнает он об этом только после получения счета от врача или медицинского учреждения.
Вот почему важно при покупке страховки принимать во внимание не только сумму месячных взносов (premiums) или на deductible (первоначальные расходы перед тем, как полис начнет покрывать лечение или приобретение медикаментов), но и во что вам обойдутся лекарства, тесты и процедуры, не предусмотренные для покрытия конкретным полисом.
Уже имея страховку, важно досконально выяснить, все ли врачи вашей страховой системы “in-network” работают с вашим полисом. Мне самому приходилось оказываться в ситуации, когда госпиталь или медицинский офис были в «сети», а отдельные эскулапы нет. В 2012 году мне была назначена врачом медицинского центра процедура весьма недешевая, и только случайно я узнал, что моя страховка с этим медиком не работает. Тогда обошлось, а годом ранее нет, о чем я узнал из счета от врача, работавшего с госпиталем, принимавшем мою страховку, по контракту.
О’Лири в своем интервью вспоминает случай с пациентом, который оказался в ситуации: госпиталь – в страховой сети, а участвовавший в процедуре анестезиолог нет. Последний и прислал этому человеку счет на $6 тыс. Страховщик оплачивать счет отказался под предлогом, что «клиент сам виноват, не выяснив, на каких условиях работает в госпитале анестезиолог».
То, что страховщики не испытывают желания оплачивать дорогостоящее лечение, понятно. А вот то, что менеджеры некоторых страховых компаний имеют неофициальное или полуофициальное распоряжение от руководства автоматически отклонять требование к оплате таких недешевых процедур, я узнал из интервью О’Лири. При этом по условиям договора страхования они, а не пациент, обязаны возмещать медикам расходы за проведенное лечение. Но на практике, говорит О’Лири, люди не знают, что имеют право оспорить действия страховщика, и не оплачивать счет. Поэтому не следует опускать руки и пасовать перед страховой фирмой: долг их, а не ваш.
Первый шаг - подача апелляции в страховую компанию. Перед подачей апелляции внимательно ознакомьтесь с содержанием письма из страховой компании, в котором приводятся причины отказа оплатить счет (или счета). Письмо-отказ вместе с прилагающимися к нему документами необходимо показать лечащему врачу с просьбой составить письмо в страховую компанию, в котором он должен разъяснить, почему остановился на конкретном лечении.
Если письмо врача не было принято во внимание страховщиками, направьте в страховую компанию собственное письмо (приложите копию письма от доктора), в котором укажите на необходимость более тщательного изучения доводов лечащего врача. К письму следует приложить копии анализов, рентгеновские снимки, данные MRI, Cat scans и т.д.
Всю переписку с представителями вашего страхового плана необходимо хранить и ни в коем случае не выбрасывать. Обязательно обращайте внимание на сроки подачи апелляции. Если в ответе страховой компании оговаривается, что вы можете обжаловать ее решение в течение 60 дней, обязательно уложитесь в указанный срок.
Если вам так и не удалось решить вопрос с менеджментом страховой компании, следует обратиться в Department of Insurance вашего штата.
Во многих случаях дело может разрешиться без необходимости подавать апелляцию: если не удалось убедить пациента заплатить за лечение из собственного кармана, страховщик заявляет, что произошла компьютерная ошибка. Одно время таких «сбоев» в работе компьютеров стало так много, что расследованием занялись федеральные органы.
Как пишет Rider Digest, немало дорогих лекарственных наименований, призванных помочь в случае серьезных болезней, обходятся пациентам в значительные суммы, если страховка их не покрывает. Однако известны факты недобросовестных действий страховщиков, которые сознательно уклоняются от оплаты дорогих лекарств, хотя планом это предусмотрено. «Они просто выжидают, особенно когда больной очень нуждается в медикаментах. Расчет делается на то, что люди не станут дожидаться одобрения страховой компании на оплату лекарств, приобретя их за свой счет», - говорит О’Лири.
Следует помнить, что страховые планы не начинают предоставлять лекарственные бенефиты, пока клиент не рассчитается с deductible. О’Лири советует не ждать милости от страховщиков, но посетить такие веб-сайты как blinkhealth.com and goodrx.com, которые информируют о лучших ценах на нужные вам медикаменты в районе вашего проживания.
Еще один сюрприз для читателя: согласно исследованию Medical Billing Advocates of America в 80% медицинских счетов обнаруживаются ошибки! Две самые распространенные. Первая – медицинское учреждение указывает неверный код лечения, страховщик отказывается платить. Вторая – код правильный, но ошибается уже страховщик. Среди других ошибок: продублированный счет за лечение; повторные требования оплатить одно и тоже лечение конкретного пациента; неправильно выставленная сумма за проведенное лечение; не учтенная страховая оплата процедуры и т.д.
Особого внимания заслуживает практика под названием balance billing, целью которой является получение с пациентов дополнительных денег. Как это работает? Медицинские учреждения активно используют механизм манипулирования ценами – “charge master”. Стоимость процедур и медицинских товаров может разниться от госпиталя к госпиталю. При этом больничная администрация сознательно завышает цены в выставляемых страховщикам счетах. Например, пластырь Band-aids обошелся при лечении конкретного пациента в $100, котоновые шарики – в $500. Страховщик пятьсот долларов не заплатит, перечислив госпиталю не больше 20 долларов. Больница, в свою очередь, спустит запрашиваемую сумму до $300, потребовав $280 с пациента. По словам О’Лири практика balance billing не только цинична, но часто просто незаконна. Если пациент получил требование к доплате, следует запросить у госпиталя подробнейшее описание всех оказанных услуг и цен за них.
Еще одной финансовой уловкой медицинских учреждений является высланный пациенту счет к оплате еще до того, как страховая компания с ним ознакомилась и приняла решение оплатить его полностью или частично. Многие американцы, получая такой счет, ошибочно думают, что это окончательный вариант, а значит, надо перечислить деньги на счет госпиталя. Этого не стоит делать. Следует дождаться письма от страховщика с разъяснением по счету (Explanation of Benefits - EOB) с указанием сумм, которые компания готова возместить медучреждению.
В случае сомнения в правильности счета за лечение пациент может потребовать как от госпиталя, так и от страховщика тщательно перепроверить предоставленные данные – internal manual review.
При возникновении недоразумений не стоит особенно доверяться т.н. представителям “patient advocate” госпиталей или представителям страховых компаний, говорит О’Лири. Эти люди могут убеждать вас в своем искреннем желании помочь вам, однако их главная задача – интересы медучреждений или полисов, которые они представляют.
О’Лири также советует пациентам в случае плохого обращения с ними со стороны медицинских учреждений и страховых компаний, делиться своим негативным опытом в социальных сетях. Подмоченная репутация – серьезный удар по бизнес-интересам.

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

Баннер

Отзывы

    СЛУШАТЬ СЕЙЧАС
    MP3 128kbps AAC 64kbps AAC 40kbps
    Читайте газету "Русская Реклама" в электронном формате.
    Читайте свежий номер газеты
    Обновляется каждый понедельник.

    Популярные объявления


    2699 Coney Island Ave., Brooklyn, New York 11235. Тел.: (718) 769-3000, факс: (718) 769-4700, e-mail: [email protected]
    Круглосуточный прием бесплатных объявлений по телефону: (718) 934-7733
    По всем вопросам размещения баннерной рекламы и информации на сайте обращайтесь на e-mail: [email protected]
    Copyright © 2018 Russ Rek, Inc. All rights reserved

    FireFox Рекомендуем для быстрого и удобного просмотра портала www.rusrek.com Скачать бесплатно